COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 13

Malassorbimento e malnutrizione

Malassorbimento è termine generico; indica:

• mancata digestione (maldigestione)
• mancato assorbimento attraverso gli enterociti (malassorbimento)
• alterato trasporto lungo i vasi linfatici.

Spesso i tre meccanismi coesistono: clinicamente una distinzione è superflua. Per una buona digestione occorrono:

• adeguata concentrazione endoluminale degli enzimi che catalizzano le grosse molecole
• ambiente chimico-fisico idoneo.

Possono esservi:

1) Mancata idrolisi delle macromolecole che può essere dovuta a:

a) pancreatiti croniche, b) fibrosi cistica, c) K pancreatico, d) Zollinger-Ellison, e) gastrectomia che dànno ridotta concentrazione di enzimi pancreatici e bicarbonati oppure

a) ostruzioni biliari, b) resezioni ileali, c) contaminazione batterica del tenue, d) colestasi intraepatica che dànno alterazione del circolo enteroepatico della bile + ridotto rilascio di CCK-PZ (cholecystokinin-pancreozymin) da enterociti.

2) Il diminuito assorbimento dei grassi determina diarrea per stimolo da secrezione idroelettrolitica indotta da acidi grassi a catena lunga. Acidi grassi idrossilati (ricinoleico e idrossistearico) derivano da azione di batteri su grassi insaturi alimentari e sono potenti secretagoghi.

3) Danno esteso al tenue con riduzione della massa di enterociti e malassorbimento generalizzato a tutti i nutrienti: i carboidrati della dieta sono polisaccaridi e disaccaridi; dai primi, ad opera delle alfa-amilasi, si hanno gli oligosaccaridi, che vengono idrolizzati da oligosaccaridasi degli enterociti.

Malassorbimentoè generalizzato se coinvolge protidi, glucidi, lipidi e causa diarrea con steatorrea; selettivose riguarda solo una classe di nutrienti; totalese riguarda tutto l’intestino tenue e causa sempre diarrea, parzialese riguarda solo un tratto intestinale e manca la diarrea, se c’ è azione vicariante dei tratti del tenue indenni.

Selettivo se determinato da specifica alterazione biochimica (deficit di lattasi) che impedisce l’assorbimento di quel nutriente.

Differenza tra malassorbimento parziale e selettivo:

nel parziale è determinante la limitata estensione del tratto di intestino interessato,

nel selettivo è presente un difetto biochimico dell’enterocita.

Aumento di volume feci + steatorrea > malassorbimento generalizzato.

Nel malassorbimento parziale e selettivo il problema clinico è deficit di alcuni nutrienti che la lesione parziale o selettiva determina.

Tabella dei segni clinicie della patofisiologia

Diagnosi.

Anamnesi: perdita peso, evacuazioni abbondanti.

Oppure segni sfumati: anemia sideropenica non spiegata e resistente a terapia marziale per os.

• Valutazione assorbimento dei grassi.
• Peso delle feci: 250 gr di feci al dì. Se più = malassorbimento
• dosaggio dei grassi escreti: test quantitativo. È test da carico: cioè del dosaggio dei grassi escreti in tre raccolte di 24 ore, facendo assumere al paziente 100 gr di burro al dì. Test positivo se grassi superano i 6 gr/die (6% dei grassi assunti).
• Breath test alla C-trioleina: è trigliceride idrolizzato da lipasi pancreatica che dopo metabolismo produce CO2 che viene espirata; somministrazione di trioleina marcata induce CO2 dell’aria espirata letto da scintillatore. Poco diffuso per falsi negativi.
• Valutazione della funzionalità pancreatica:
• test alla bentiromide: per scindere il PABA (Acido Para Amino Idrossibutirrico) della bentiromide è necessaria una certa quantità di chimotripsina: PABA si misura nelle urine dopo 6 ore dalla somministrazione di 500 mg di bentiromide.
• Valutazione dell’assorbimento delle vitamine
• Test di Schilling: misura assorbimento della B12 e deficit di fattore intrinseco: si somministrano 0,5-2 microgr di B12 marcata con CO (ossido di Carbonio) 57-58 insieme a 1 mg di B12 non marcata i.m. (che satura i siti di legame epatici). Si raccolgono le urine delle 24 ore e si misura la radioattività escreta. Test alterato in insufficienze pancreatiche, nel Crohn, nella contaminazione batterica del tenue, nei deficit genetici di fattore intrinseco, nella celiachia, nei bypass intestinali e resezioni ileali.
• Valutazione assorbimento zuccheri.
• Breath test all’idrogeno: H2 espirato deriva da degradazione dei carboidrati da batteri intestinali; si somministra il carboidrato, di cui si vuol conoscere assorbimento (per esempio lattosio), e si misura il picco di H2 espirato a 3 ore. Se non viene assorbito, arriva velocemente e in maggiori quantità al colon, dove viene metabolizzato dai batteri e produce H2 espirato e quantizzato. Definisce deficit di lattasi.
• Test allo xilosio: è un pentoso che viene assorbito nel tenue; viene escreto con urine. Si danno 5 o 25 gr di xilosio in acqua e si raccolgono le urine delle 5 ore successive. Se normale assorbimento > 25% della dose somministrata, si ritrova nelle urine; se danno esteso intestinale > escrezione renale minima o nulla. Diagnosi differenziale tra malassorbimento pancreatico (in cui il test è normale) ed enterocitario. Xilosio può essere misurato anche nel siero 2 ore dopo somministrazione (v.n. = 20 mg/dl con dose per os di 25 mg).

• Valutazione radiologica e di imaging.
• Radiologia: può non essere necessaria; utili il clisma del tenue e il clisma opaco: diagnostici in caso di fistole, colite ulcerosa, stenosi cicatriziali. Evidenziabili sono: flocculazione del bario, ispessimento parete, dilatazione del lume, ma non differenzia le varie patologie. Oggi l’Entero-TAC e l’Entero_RM dànno informazioni su eventuali patologie parietali e infiammatorie.
• Endoscopia e biopsia intestinale: è test importante e talora differenzia tra loro le sindromi di malassorbimento; biopsie endoscopiche del duodeno, o del digiuno e del tenue per suzione mediante capsule. Istologia indirizza alla diagnosi: atrofia villi intestinali e iperplasia cripte = celiachia, macrofagi contenenti glicoproteine PAS (acido para aminosalicilico) positive nella lamina propria = morbo di Whipple, vasi linfatici dilatati nella sottomucosa (linfangectasia), cellule maligne infiltranti la mucosa e la sottomucosa (linfoma) o infiltrazione di eosinofili (enterite eosinofila).
• Ecografia = valuta il parenchima pancreatico: se regolare per volume, forma, bisognerà indirizzare altrove l’iter diagnostico. I sintomi da malassorbimento avvengono se meno del 10% del pancreas funziona. Non dà altre indicazioni. Oggi l’ecografia viene utilizzata per la valutazione delle anse intestinali. Per lo studio del pancreas si dispone della CP-RM (Colangio-Pancreato-Risonanza).

Terapia.

Dietetica nella celiachia, enzimatica nelle insufficienze pancreatiche, antibiotica nel morbo di Whipple e nella contaminazione batterica del tenue, chirurgica nella ostruzione delle vie biliari e nelle fistole. Terapia parenterale suppletiva per carenza di pochi nutrienti o alimentazione parenterale totale.

Celiachia.

È una delle cause più comuni di malassorbimento generalizzato e/o selettivo.

Glutine > atrofia mucosa intestinale, dermatite erpetiforme di Duhring = lesioni cutanee delle superfici estensorie degli arti, tronco, glutei e testa.

Tossica è gliadina contenuta nel glutine; tossiche anche prolamine di alcune graminacee come orzo e segale, mentre non lo sono quelle del riso, mais e avena.

Epidemiologia.

È sottostimata. 1:250. Età: 2 picchi: età pediatrica e tra 20 e 40 anni. 2:1 nelle donne, ma solo perché più diagnosticata per carenze fisiologiche della donna.

Genetica.

Il fatto che la celiachia sia presente in più membri della stessa famiglia, gemelli omozigoti, indica una predisposizione genetica per lo sviluppo dell’intolleranza.

Patogenesi.

Glutine causa lesioni intestinali attraverso meccanismo di immunità cellulare e umorale: mucosa di celiaci è ricca di linfociti e plasmacellule a livello della lamina propria con aumento dei linfociti intraepiteliali TCD8+ senza attività “natural killer” che modulano la risposta immune verso gli antigeni alimentari. Nel sangue dei celiaci a dieta libera anticorpi anti-gliadina di classe IgA e IgG, autoanticorpi antireticolina ed antiendomisio (EMA). Gli anti-gliadina semplificano la diagnosi. Gli anticorpi circolanti sembrano favorire immunocomplessi responsabili di danni tissutali extraintestinali (artriti sieronegative). Sono presenti inoltre gli anticorpi anti-trans-glutaminasi tissutali da ricercare su sangue intero.

Diagnosi.

Diagnosi solo se glutine è presente nella dieta. Ricerca di AGA (anti-gliadina) e EMA (anti-endomisio) e ACO (anti-cordone ombelicale) nel sangue. Ricerca di atrofia dei villi nella biopsia intestinale. Dopo dieta aglutinata > ricomparsa dei villi.

Istologia tipica: appiattimento o scomparsa dei villi intestinali + ipertrofia e iperplasia delle cripte di Lieberkuhn + infiltrato linfoplasmacellulare della lamina propria + aumento numero linfociti intraepiteliali.

Test EUT-tg = ricerca anticorpi anti-trans-glutaminasi tissutale su sangue intero.

Eterogeneicità delle manifestazioni cliniche. Soggetti con dermatite erpetica presentano queste alterazioni istologiche intestinali, che migliorano con dieta priva di glutine. Dermatite erpetica > biopsia cutanea > IgA depositi nel sottocute. Anticorpi antiglutine ed antiendomisio nel siero.

Presentazione clinica.

Forme classiche con tutti i sintomi (diarrea, perdita peso, anemia); forme subcliniche da malassorbimento parziale.

Questa variabilità dovuta a:

• danno mucosale di variabile estensione;
• compensazione delle porzioni più distali del tenue;
• differenza tra età di insorgenza sintomi ed età della diagnosi;
• gravidanza e allattamento aumentano gravità dei sintomi;
• abitudini alimentari;
• diverso grado di intolleranza individuale.

Sintomi.

Forma classica.

Diarrea importante e continua, iposviluppo staturale e ponderale, dolori addominali, meteorismo, astenia, dimagrimento, crampi, vomito, irritabilità.

Feci voluminose, liquide o poltacee, maleodoranti, untuose.

Ipoproteinemia, ecchimosi per carenza vit. K, ippocratismo digitale, distrofie cutaneo-annessiali, atrofie muscolari, glossite, sclere blu (carenza Fe e Ca).

Forma subclinica. No diarrea, no calo ponderale.

Screening di familiari di celiaci. Ricerca anticorpi AGA ed EMA. Test EUT-tg.

Ritardo accrescimento, neuropatie periferiche, crisi tetaniche, stomatite aftosa, piodermia, alopecia, smalto dentario, calcificazioni intracraniche con epilessia, infertilità, osteoporosi.

Laboratorio:

anemia sideropenica, sideropenia, ipoalbuminemia, ipoproteinemia, ipocolesterolemia, ipergammaglobulinemia IgA, o deficiti di IgA, steatorrea, anemia megaloblastica, ipoprotrombinemia, ipertransaminasemia criptogenetica, ipoelettrolitemia, test di assorbimento intestinali alterati.

Complicanze: sprue refrattaria, quando non risponde più alla dieta senza glutine; sprue collagenosica: estesa collagenizzazione della lamina propria; la digiuno-ileite ulcerativa; l’atrofia della milza per la presenza in circolo di globuli rossi alterati “pitted cells”; linfomi intestinali non Hodgkin a cellule T.

Terapia: dieta senza glutine per tutta la vita.

Nozioni aggiunte.

Nell’intestino la superficie assorbente è aumentata da pliche, villi e microvilli. Riduzione di tali strutture > ridotto assorbimento.

Tenue è organo destinato ad assorbimento dei vari nutrienti.

Alcuni elementi assorbiti nel tratto prossimale: Fe++, Ca++, ac. folico; altri in quello distale: sali biliari e vit. B12.

Valutazione dello stato nutrizionale:

anamnesi ed esame obiettivo;

peso: variazioni di peso;

indice creatinina/altezza: se inferiore al 60% > malnutrizione;

livelli sierici di alcuni elementi di sintesi epatica (proteine, colesterolo, trigliceridi);

alcuni parametri immunologici (conta linfociti);

skin-test per valutazione immunità cellulo-mediata.

Proteino-dispersione:

fisiologicamente dal tratto gastroenterico si perde ogni giorno una certa quota di proteine: 1-2% del pool proteico totale.

Per essudazione o esfoliazione tale quota può aumentare; se si supera la capacità di riserva epatica > ipoproteinemia ed ipoalbuminemia.

Esami ematici > ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipotransferrinemia, linfocitopenia.

Gastroenteropatie proteinodisperdenti:

senza erosioni ed ulcerazioni: Menetrier, ipercrescita batterica, gastroenterite eosinofila, celiachia;

con erosioni ed ulcerazioni: gastrite erosiva, Crohn, colite ulcerosa, malattia da catene alfa.