CELIACHIA o MORBO CELIACO
La celiachia (Morbo Celiaco) o malattia celiaca è stata ed è tuttora spesso accomunata con le patologie malassorbitive ed infatti essa una delle cause più comuni di malassorbimento generalizzato e/o selettivo.
Il paziente ha una totale intolleranza al glutine, che è una proteina contenuta in molti cibi, la quale, attraverso una reazione di auto-immunità, determina atrofia della mucosa intestinale, e può anche dare dermatite erpetiforme di Duhring, che consiste in lesioni cutanee delle superfici estensorie degli arti, del tronco, dei glutei e della testa.
Tossica è la gliadina, contenuta nel glutine; tossiche anche le prolamine di alcune graminacee come orzo e segale, mentre non lo sono quelle del riso, mais e avena.
Il quadro non è però sempre conclamato ed esistono moltissime forme intermedie di malattia (classificazione clinica e classificazione isto-patologica di Marsh-Oberhuber). Per complicare le cose, si ha evidenza clinica di un’altra entità nosologica, che manifesta intolleranza al glutine, definita Gluten Sensitivity, che non innesca il quadro patologico auto-immune, tipico del Morbo Celiaco.
Sintomi celiachia (Morbo celiaco)
Sintomi del Morbo celiaco nella forma classica sono:
- Diarrea importante e continua
- Ritardo di crescita (iposviluppo staturale e ponderale)
- Dolori addominali
- Meteorismo
- Astenia, dimagrimento, Crampi
- Vomito
- Irritabilità.
- Le feci sono voluminose, liquide o poltacee, maleodoranti, untuose
Altri sintomi di celiachia sono:
- Lividi (ecchimosi) per carenza di vitamina K
- Dita a vetrino di orologio (ippocratismo digitale)
- Cute secca e capelli fragili (distrofie cutaneo-annessiali)
- Muscolatura ridotta (atrofie muscolari)
- Infiammazione alla lingua (glossite)
- Alterazioni oculari (sclere blu per carenza di ferro e calcio).
Nella forma subclinica mancano diarrea e calo ponderale. Altri segni di malattia celiaca sono:
- Ritardo di accrescimento
- Neuropatie periferiche
- Crisi tetaniche
- Infiammazioni alla bocca (stomatite aftosa)
- Infezioni cutanee con pus (piodermia)
- Caduta di capelli (alopecia)
- Anomalie dello smalto dentario
- Calcificazioni intracraniche con epilessia, infertilità, osteoporosi.
Complicanze della Celiachia: sprue refrattaria, quando la malattia non risponde alla dieta senza glutine; linfomi intestinali non Hodgkin a cellule T.
Diagnosi celiachia (Morbo celiaco)
La diagnosi della celiachia punta, con il glutine presente nella dieta, a ricercare nel sangue gli anticorpi antigliadina, antiendomisio e anti-trans-glutaminasi tissutale e/o anti gliadina deamidata. E’ fondamentale la valutazione istologica della atrofia dei villi nella biopsia intestinale eseguita durante la gastroscopia (esofago-gastro-duodeno-scopia). I familiari di pazienti celiaci si debbono sottoporre a visita specialistica dal Gastroenterologo (screening per valutazione di morbo celiaco).
Il gold standard diagnostico è dunque l’esame istologico della mucosa del piccolo intestino, eseguendo biopsie della mucosa del duodeno. Per una migliore definizione diagnostica e per poter esprime una classificazione della celiachia, occorre eseguire, sul campione di tessuto di mucosa duodenale, l’immunoistochimica per la ricerca dei linfociti CD3, determinando la quota dei linfociti T intraepiteliali, in rapporto al numero di 100 enterociti.
La definizione istopatologica permette la classificazione della celiachia secondo Marsh (Classificazione di Marsh):
Lesione di tipo I o infiltrativa
1) Villi architetturalmente nei limiti morfologici della norma (normale rapporto villo/cripta =3/1)
2) Incremento del numero dei linfociti intraepiteliali (superiore a 25 ogni 100 cellule epiteliali)
Lesione di tipo II o iperplastica
1) Villi architetturalmente nei limiti morfologici della norma (come tipo 1)
2) Incremento del numero dei linfociti intra- epiteliali (superiore a 25 ogni 100 cellule epiteliali)
3) Iperplasia degli elementi ghiandolari con aspetto rigenerativo degli elementi ghiandolari evidenziata da riduzione dell’attività mucipara e da aumento del numero delle mitosi
Lesione di tipo III o distruttiva
1) Atrofia dei villi di grado variabile associata ad iperplasia delle cripte ghiandolari;
2) Enterociti di superficie di altezza ridotta, con brush-border irregolare e talora vacuoli citoplasmatici;
3) Incremento del numero dei linfociti intraepiteliali (come lesione tipo I e II).
È stata proposta una modifica a tale schema da parte di Oberhuber e coll. che hanno suddiviso la lesione tipo 3 di Marsh in tre sottogruppi.
Classificazione di Marsh – Oberhuber:
3a) Villi con lieve atrofia ed incremento patologico dei linfociti intraepiteliali.
3b) Atrofia dei villi di grado moderato ed incremento patologico dei linfociti intraepiteliali.
3c) Atrofia totale dei villi ed incremento patologico dei linfociti intraepiteliali
Sempre su questa linea e nel tentativo di semplificare e di uniformare il lavoro degli anatomopatologi e facilitare il rapporto tra patologi e clinici è stata proposta recentemente una nuova versione della classificazione istologica da parte del prof. Corazza e del dott. Villanacci, in particolare le lesioni che caratterizzano la malattia celiaca sono state divise in due categorie
Non-atrofica (grado A) e Atrofica (grado B)
e quest’ultima è stata ulteriormente suddivisa in
Grado B1
in cui il rapporto villo/cripta è meno di 3/1, con villi ancora individuabili, e
Grado B2 in cui i villi non sono più individuabili.
La lesione Grado A è caratterizzata dall’incremento patologico del numero dei linfociti intraepiteliali meglio riconosciuto dall’impiego di tecniche immunoistochimiche.
Genetica
La ricerca genetica degli alleli HLA DQ2/DQ8 indica la compatibilità, ma non la certezza di malattia. Si tratta di un test genetico che, pur non avendo un significato diagnostico, può contribuire a risolvere casi dubbi; viene utilizzato per il suo significato predittivo negativo, in quanto soggetti negativi per DQ2, DQ8 e DQB1*02 presentano molto raramente il morbo celiaco.
In casi particolari, si può eseguire la ricerca di anticorpi anti-transglutaminasi, direttamente sulla mucosa duodenale. Infatti, essi vengono prodotti esclusivamente da parte dei linfociti della mucosa intestinale. Il loro passaggio nel siero avviene successivamente e consente la diagnosi della malattia con il loro dosaggio ematico. Nelle forme lievi di malattia, può accadere che questi anticorpi non siano presenti nel siero, ma solo sulla mucosa del duodeno (malattia subclinica o latente). Essi possono essere ricercati direttamente su sezioni di biopsia intestinale, con una tecnica d’immunofluorescenza, che fa uso di anticorpi marcati.
Un’altra metodica, molto utile nei casi dubbi, è quella della coltura di cellule della mucosa duodenale con gliadina. I Pazienti celiaci producono anticorpi sia verso componenti dei cereali (anticorpi anti-gliadina, AGA), che verso matrici proteiche dei tessuti (anticorpi anti- reticulina, anticorpi anti-endomisio EmA). Il dosaggio ematico di questi anticorpi porta alla diagnosi di celiachia. In alcuni casi di Pazienti celiaci, che non hanno un danno dei villi intestinali molto evidente, la ricerca degli EmA nel siero può risultare negativa. Per questi Pazienti, è opportuna la coltura delle biopsie duodenali con gliadina.
Alcuni Studiosi italiani, in una ricerca pubblicata su “The Lancet” nel 1996, evidenziarono che soggetti celiaci, a dieta priva di glutine e con mucosa intestinale istologicamente normale, avevano un’uguale risposta della loro mucosa intestinale, se, al mezzo di coltura, veniva aggiunta la gliadina. La mucosa di un Paziente celiaco in remissione clinica (senza alcuna alterazione istologica) produce anticorpi EmA, se si aggiunge gliadina al mezzo di coltura, così da scatenare la risposta immunitaria. Questi risultati hanno comprovato che l’intestino è la sede di produzione di un auto-anticorpo, l’EmA (anticorpo anti-endomisio) e che questo fenomeno avviene precocissimamente al contatto con la gliadina.
Nella pratica clinica è possibile utilizzare questi concetti, sottoponendo a biopsia intestinale Pazienti con diagnosi dubbia e mettendola in coltura “in vitro” con gliadina.
Questo esame è definito di “challenge in vitro”, cioè della coltura duodenale in vitro. Quest’opportunità è importante, considerando quanti casi di diagnosi dubbie di celiachia giungono a noi Gastroenterologi. Per i Pazienti che sono già a dieta priva di glutine da molto tempo, l’attendibilità di questa metodica è troppo bassa perché si possa evitare l’obbligo al Paziente di passare a dieta libera, per rivalutare la risposta clinica ed istologica. Il “challenge in vitro”, cioè la coltura in vitro della biopsia duodenale con gliadina, anche se molto importante nei casi dubbi, non consente di evitare ai Pazienti a dieta aglutine da molto tempo di riesporsi al glutine, condizione necessaria per la rivalutazione della diagnosi.
Un’altra diagnosi differenziale per la celiachia è quella con l’allergia al frumento . In questi casi dubbi è opportuno seguire una flow chart diagnostica, che preveda l’esclusione di una patologia allergica, procedendo al dosaggio ematico delle IgE (Prist e Rast) e anche ai Prick test.
E ancora bisogna considerare la possibilità della “sensibilità non celiaca al glutine” (o “gluten sensitivity”). Questa differenziazione è subdola, in quanto questa patologia mima per molti aspetti sintomatologici la malattia celiaca. Da questa si differenzia, sostanzialmente, per la mancanza dell’auto-immunità, che s’innesca nel morbo celiaco.
Terapia celiachia (Morbo celiaco)
La terapia della celiachia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine.
Il professore Antonio Iannetti, gastroenterologo, in una intervista al Messaggero del 21 Ottobre 2022, illustra i sintomi, anche extraintestinali, di una patologia che secondo le stime dell’Istituto Superiore di Sanità colpisce l’1% della popolazione, parliamo della Celiachia.